Ficha de Inscripción If you are human, leave this field blank. Nombre * Documento de Identidad y País de Emisión * Correo Electrónico * Númer Celular (con código del País) * Sexo * Hombre Mujer Edad * Talla (Estatura) * Peso * Contacto en caso de urgencia (nombre) * Número celular del contacto (en caso de urgencia) * Patologías / Antecedentes (puede seleccionar varias opciones de la lista ): Hipertensión Arterial Diabetes Afecciones alérgicas (comidas, animales, etc) Afecciones respiratorias Afecciones cardiovasculares Afecciones osteomioarticulares (hueso, musculos, articulaciones) Enfermedades o problemas causado por alturas mayores que 3000 m.s.n.m Otro Mas detalles, fechas del último tratamiento o episodio, restricciones: ¿Tiene algúna restricción sobre los alimentos que pueda ingerir (alergias, vegetariano, etc)? Grupo Sanguineo ¿Está en tratamiento actualmente con algún medicamento? Si No Nombre del Medicamento Potencia / Dosis Contraindicaciones ¿Tienes seguro de salud y/o Licencia FDPC con seguro? Si No Nombre del Asegurador Número teléfono del Asegurador Número del seguro Política de la Inscripción: Entiendo que me estoy registrando para un evento y que no hay devoluciones, ni prórrogas para el próximo año o cualquier otro tipo de recuperación del pago de la inscripción. Esto incluye no poder asistir al evento debido a lesiones, conflictos de programación o cualquier otra razón. * SI Por el presente documento, DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente: * Que al participar en el evento denominado La Vuelta al Huascaran reconozco que es una actividad física que requiere de conocimiento y entrenamiento especial, lo que me ha sido comunicado y explicado debidamente por los organizadores. Que conozco que el evento tiene riesgos por efectos del clima, incluyendo, calor, frío, humedad extrema y por las condiciones de la ruta existente, así como los riesgos asociados a la interacción y contacto con los otros participantes, los organizadores o el público; los cuales me han sido explicados y son conocidos por mí. Que al decidir participar en el evento, declaro que he evaluado los riesgos y mis propias condiciones físicas, de entrenamiento y mis conocimiento respecto de las condiciones en las que se desarrolla el evento; por lo que declaro que me encuentro entrenado y apto para participar y asumo plena y personalmente la responsabilidad por esta decisión, excluyendo a los organizadores de cualquier responsabilidad al respecto. Que he leído, entendido, y me comprometo a seguir el reglamento del evento y acatar cualquier decisión de los organizadores y los autorizo para que me asistan en todo lo concerniente a participar con seguridad en el evento. Que en caso de una emergencia médica producto del evento, los organizadores se encargarán de mi traslado hasta un lugar próximo, adecuado para mi atención (posta, clínica, hospital, etc.), entendiendo que hasta este punto alcanza la responsabilidad de los organizadores. Que, al inscribirme, excluyo de cualquier responsabilidad a los organizadores respecto de lo que pudiera ocurrirme durante mi participación en el evento, o por consecuencias futuras resultantes de mi decisión de participar, aunque estas puedan derivarse de hechos, acciones, negligencias u omisiones de terceros distintos a mí. Que renuncio a demandar a los organizadores y a cada uno de sus representantes, por responsabilidades presentes y futuras, resultantes de mi participación en el evento. Que autorizo a los servicios médicos del evento que practiquen cualquier procedimiento, cura o prueba que pueda necesitar, estando o no en condiciones de solicitarla. Comprometiéndome a su vez a abandonar el evento si ellos me lo solicitasen. Que renuncio expresamente a alguna reclamación por pagos, derechos o cualquier remuneración por el uso de mi imagen en fotografías, películas, grabaciones, o a cualquier otro material que dé cuenta de mi participación en el evento, que haya sido hecha pública por los organizadores. Certifico que soy mayor de edad o tengo el permiso de mi padre o delegado. He leído este acuerdo de Exención de Responsabilidades; completamente entiendo sus términos y entiendo que estoy cediendo mis derechos sustanciales al firmarlo. Firmo este acuerdo de Exención de Responsabilidad y asunción de riesgo libre y voluntariamente, sin ninguna ventaja o coacción. Declara bajo juramento o promesa, la veracidad de la información consignada. En el caso de no ser cierta la manifestación antes señalada, el ciclista asume las consecuencias legales que pudieran derivarse de su actuación. Firma Electronica (escribir nombre completo) * DNI/CE/PTE Nº: * Enviar
